• Grenzen van buiten prikkelen de creativiteit van binnen | 

Kwaliteit in een product of dienst is niet wat de leverancier erin stopt. Het is wat de klant eruit haalt en bereid is ervoor te betalen. Een product bezit geen kwaliteit omdat het moeilijk te maken is en veel geld kost, zoals veel producenten typisch geloven. Dit is incompetentie. Klanten betalen alleen voor wat nuttig is voor hen en hen waarde biedt. Niets anders behelst kwaliteit (Peter F. Drucker, Amerikaans management consultant en auteur 1909-2005). Desondanks zijn de gekende bekostigingssystemen veelal nog gebaseerd op capaciteit, bezettingsgraad en budgetten. Dat wil zeggen dat dienstverleners worden beloond op basis van geleverde productie. Deze wijze van bekostiging herbergt niet alleen een volume-en financieringsrisico voor de opdrachtgever met zich. Zij neemt ook onvoldoende de klantwaarde (het resultaat) als vertrekpunt. 

Sedert de decentralisaties (1 januari 2015)  ervaren de verschillende partijen binnen het sociaal domein – van welzijn tot zorg –  allemaal een verbeterde samenwerking of netwerkontwikkeling. Toch blijft er discrepantie bestaan tussen wat er besproken wordt en het opvolgende handelen. Zo worden onderliggende belangen niet altijd openlijk besproken. Dit is wel van belang, omdat het ‘met de kaarten tegen de borst houden’ de transformatie niet helpt. Belangen zijn ook niet vies. Zij vormen de motor voor samenwerken. Dit geldt zeker ook voor financiële belangen. Dit is realiteit. In toenemende mate zie ik dat gemeenten en de organisaties voor welzijn en zorg die onderscheiden  belangen en weten te begrijpen. Dit draagt bij aan een open gesprek daarover. Waarmee de mogelijkheid ontstaat samen te bespreken welke belangen voorrang (moeten) hebben. Zo kunnen prioriteiten worden gesteld en passende antwoorden gezocht. Dat alles brengt de vernieuwing binnen het sociaal domein verder. Zeker als dat geschraagd en ondersteund wordt met een krachtige en positieve prikkel.

Ik zie populatiebekostiging als zo een krachtige en positieve prikkel. Vanuit populatiebekostiging gaat namelijk een sterke prikkel uit tot substitutie van zwaardere door lichtere hulpvormen, tot samenwerken van verschillende professionals, en tot het aanspreken van de eigen kracht van burgers. Daarbij is de populatie op gebiedsniveau goed af te bakenen en is er geen concurrentie, wat risicoselectie minder kans geeft.

Er bestaan veel varianten, maar in de kern is er sprake van populatiebekostiging “als een zorgverlener of groep zorgverleners één budget krijgt voor een doelgroep verzekerden of inwoners, waaruit alle zorg- en welzijnsdiensten moet worden geleverd.”

Een belangrijke reden mijn enthousiasme is de mogelijkheid om daarmee de zorgkosten te beheersen. De samenwerkende dienstverleners hebben immers een sterkere stimulans de kosten onder dit budget te houden wanneer zij risico lopen op overschrijdingen. De gewenste reactie is dat zorgverleners dit risico gaan beheersen door efficiënter zorg te leveren, onnodige zorg te schrappen, beter samen te werken, te investeren in preventie en substitutie realiseren. Er ja, er bestaat ook een reëel risico: dat zorgverleners gaan beknibbelen op kwaliteit en toegankelijkheid. Dat leidt dan weer tot het risico van onderbehandeling of verschraling van het aanbod. Om dit te voorkomen vraagt populatiegebonden bekostiging duidelijke kpi’s: kwaliteits- en prestatie indicatoren. Wanneer indicatoren gekoppeld worden aan de doelstellingen of voornemens van het beleid kunnen ze ook een functie krijgen bij het meten van prestaties van beleid of van de dienstverlener(s).

Met populatiegebonden bekostiging wordt ingezet op het belonen van uitkomsten. Om integrale ondersteuning of zorg dichtbij huis mogelijk te maken is het betalen per verrichting niet gewenst. Bovendien stimuleert dit het leveren van maatwerk niet. Het belonen van uitkomsten zal hier sterker aan bijdragen. Denk daarbij onder meer aan: goed doorverwijzen, zinnige diagnostiek, doelmatig voorschrijven en goede service en toegankelijkheid.

Populatiegebonden bekostiging is alleen mogelijk bij een geïntegreerde uitvoering. Anders gezegd: populatiegebonden bekostiging vraagt een solide samenwerkingsverband van dienstverleners die in één organisatorisch verband (samenwerken met) onderwijs, welzijn, zorg en arbeid hun dienstverlening vorm geven. Dit vraagt overigens ook politiek en bestuurlijk een keuze voor samenwerking boven marktwerking. Op dit punt zie ik overigens bij financiers van welzijn en zorg nog (te vaak) een zekere dubbelhartigheid. Aan de ene kant vragen de financiers samenwerking, maar tegelijkertijd stimuleren zij concurrentiegedrag.

Het huidige welzijns- en zorgstelsel is daarvoor naar mijn mening onvoldoende tot niet geschikt. Bovendien, om doelstellingen te realiseren en investeringen te doen, zijn meerjarencontracten essentieel. Nu worden inkomsten en uitgaven vaak in jaarlijkse cycli vastgesteld.

Populatiegebonden bekostiging kan deze bezwaren wegnemen. Dat biedt ruimte om  sterk(-er) in te zetten op multidisciplinaire samenwerking bij (complexe) ondersteunings- of zorgvragen. Daarbij is het van belang dat de ondersteuning of zorg in principe zo dicht mogelijk bij of in de eigen leef- en woonomgeving wordt geboden. Anders gezegd: de zorg voor mensen moet niet meer bekostigd worden op basis van de optelsom van losse aandoeningen. Omdat juist dit de samenhang belemmert. Bovendien zitten in de optelsom voor losse aandoeningen deels dezelfde componenten die met een multidisciplinaire zorg gebaseerd op de integrale zorgvraag niet meer dubbel betaald hoeven te worden. Een populatiegebonden bekostiging op basis van de integrale zorgvraag van de inwoner/cliënt zorgt voor een meer samenhangend aanbod en past wat dat betreft het beste bij de huidige ontwikkelingen. Bovendien reduceert deze wijze van bekostigen de overhead, waardoor meer zorggeld naar zorg kan. Dat bewijzen ook de resultaten van gemeenten die eerder al voor populatiegebonden bekostiging kozen.

Samenvattend meen ik dat de huidige manier van het bekostigen van welzijn en zorg, de platte P x Q – benadering,  aan het einde van zijn levensduur is.  Ik pleit voor een systeem dat dienstverleners niet beloond op basis van hoeveel diensten zij verlenen, maar de uitkomsten daarvan beloond. Daarmee stellen we professionals en dienstverleners in staat om samen met de mensen om wie het draait doelgericht ondersteuning op maat te verlenen. Zo elkaar tartend, krijgen we de transformatie waarnaar wij zo verlangen.