Als wij ons uitvoerende professionals zo disciplineren dat zij aan alle regels voldoen, dan leveren zij slechte zorg. Er zijn namelijk erg veel regels, die niet zelden ook tegenstrijdig zijn. Deze opvatting deelt ook Annemiek Stoopendaal van het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Zij voerde vier jaar lang ‘embedded’ onderzoek uit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het omgaan met botsende logica’s van verschillende domeinen en stelsels vraagt mede daarom om morele oordeelsvorming.
De bedoeling van de decentralisaties is dat inwoners sneller geholpen worden bij hun participatie in de samenleving en met zorg- en ondersteuningsvragen. En dat die ondersteuning dichtbij huis wordt aangeboden en aansluit op de daadwerkelijke behoefte en mogelijkheden van de inwoner en zijn of haar netwerk. Een samenhangend aanbod van (algemene) voorzieningen is hierbij noodzakelijk. Daarnaast wordt flink ingezet op ‘meedoen naar vermogen’, door de kansen te vergroten van inwoners op (arbeids)participatie.
Het leidende principe bij de decentralisaties binnen het sociaal domein en de omvorming van ons zorgstelsel is dan ook de gebleken noodzaak om sector overstijgend samen te werken. Dat willen professionals en hun organisaties ook. Maar tegelijkertijd is er sprake van een meerkoppig monster dat zij daarbij moeten bestrijden.
In de uitvoering worden alle betrokkenen namelijk geconfronteerd met een complex samenspel van professionaliteit, budgettering, inkoop, convenanten, regels en routines. Voor elk probleem bestaat een eigen regeling in een sectorale koker, die een eigen – vaak door de politiek – gesanctioneerde rationaliteit kent.
Het kan door dit alles flink schuren tussen professionals, organisaties of domeinen. Met perversiteit of inadequate ondersteuning als gevolg. Het volgende voorbeeld illustreert dit fraai. Het betreft een veelpleger die ernstig dreigend is naar zijn ex-partner en haar nieuwe vriend. Een eerder opgelegde Maatregel Inrichting Stelselmatige Daders (ISD-maatregel) biedt onvoldoende gedragsverandering. Strafrechtelijk kon niet worden ingegrepen omdat er (nog) geen delict is dat een adequate strafmaat biedt. Vanuit zorg kon ook geen bijdrage geleverd worden, omdat de betreffende persoon niet vrijwillig wilde meewerken aan de behandeling en de psychiater onvoldoende basis zag voor een dwangopname. Geen van de domeinen bood zo een passende interventie. Er restte niets anders dan wachten op het volgende delict en hopen dat het niet te ernstig zou uitpakken.
Het werken binnen het sociale domein wordt gekenmerkt door dit soort van conflicten, belangentegenstellingen en wederzijdse afhankelijkheden. Daarbij moeten bestuurders, ambtenaren en professionals hun werk verrichten onder een niet zelden onbarmhartige tucht van systemen en hun regels. Allemaal hebben zij last van botsende logica’s en moeten zij vaak buiten de lijntjes kleuren om tot gezamenlijke oplossingen te komen. Dat vraagt eigenzinnige professionals.
De grote systemen waarbinnen professionals werken, zoals (gezondheids)zorg, recht, onderwijs, inkomen en arbeid werken allemaal op basis van eigen regels die richtinggevend zijn voor de doelen en interventies. Zeker in complexe situaties levert dit voortdurend frustraties op. Omdat gelijktijdige afwegingen gevraagd worden binnen meerdere systemen. Omdat er een weging gemaakt moet worden tussen oplossingen die rechtvaardig zijn en oplossingen die bijdragen aan het herstel van het ‘normale’ leven dan wel het ‘normale’ gedrag. Oplossingen kortom, die werken.
Veel inwoners of huishoudens die voor steun aankloppen bij professionals, hebben problemen met de basisbehoeften. Ze leven in armoede, hebben schulden of gebrekkige huisvesting. Mijn ervaring is dat mensen pas openstaan voor begeleiding rond opvoeding, participatie en werk als deze basale problemen zijn opgelost. Dat maakt dat mijn morele kompas zegt dat ik penny-wise maar pond-foolish bezig ben als ik wel ondersteuning of zorg biedt die binnen de regels valt, maar geen oplossing biedt voor het werkelijke vraagstuk.
Juist daarom moet de aanpak persoons- in plaats van systeemgericht zijn. Er ontstaan stagnaties als de systemen (lees: de overheid) te sterk sturen. Effectieve zorg vraagt naast samenwerking om doen wat nodig is, een sterke focus op het resultaat en vasthoudendheid. Dit kan ontstaan als er structureel wordt gewerkt op basis van goede diagnostiek, een geïntegreerd plan van aanpak en gecoördineerd optreden. Bovenal echter vraagt het om een professional die gedreven is om inwoner met een vraag niet meer los te laten totdat een passend antwoord is gevonden.
Dit alles vraagt van professionals – en dat geldt ook voor bestuurders, managers, etc. – naast kennis en kunde ook om een moreel oordeel. Om eigenzinnigheid ook. Daarbij moet niet krampachtig worden vastgehouden aan regels of het ‘rechtsgelijkheid’-principe. Zoals ook de vicepresident van de Raad van State, Donner, stelt: “Met de decentralisatie en het concept van beleid op maat is de wetgever overgestapt van ‘gelijkheid’ als dragend rechtsidee, naar ‘ieder het zijne geven’.” Daarmee is het onderscheid naar behoefte, mogelijkheden en omstandigheden, de norm in de uitvoering geworden. Daar waar botsende logica’s van systemen dit in de weg staan, vraagt dat om eigenzinnige professionals die doen wat nodig is en werkt!
