Een tsunami van kritiek daalt neer over het plan van Menzis om aanbieders met betere uitkomsten financieel te belonen. ‘Een waanzingedachte’, vindt de een. “Zeer gevaarlijk”, zegt de ander. ‘Alsof de verschillen in behandelresultaten zijn terug te voeren op de verschillen in inspanning en kwaliteit van de behandelaren” De GGZ slaagt er – als vanouds – weer in om met een goed doordachte reactie onrust te strooien over dit voornemen. Tijd dus voor een tegengeluid. Want het idee van Menzis is zo gek nog niet. Vind ik!
Ik bespeur namelijk een subjectieve zelfanalyse bij veel professionals in de GGZ. Hun eigen effectiviteit schatten ze steevast dwaas hoog in. Die mening stoelt vrijwel nooit op harde cijfers. Ik zie ook een onderling hopeloos verdeelde en een met het eigen imago schermutselende beroepsgroep. “Wanneer loodgieters eenzelfde wazige opvatting over hun nering zouden ventileren als therapeuten, dan lekte heel Nederland van binnenuit en konden we ons landje doortrekken.”
Therapeutische uitmuntendheid vraagt niet om nog meer of nieuwe behandelmethoden en -technieken. Integendeel. Het is niet de therapeut of zijn therapiemodel wat een therapie doet slagen. De meest krachtige factor tot verandering is de cliënt (de mens) zelf en wat zich afspeelt in zijn of haar leven buiten de therapiekamer. De zogenaamde extra-therapeutische factoren. Gevolgd door de tot stand gebrachte relatie tussen cliënt en therapeut (zie ook Barry L. Duncan, Scott D Miller, Jacqueline A Sparks 2004).
Ook VU-hoogleraar klinische psychologie Pim Cuijpers reageerde kritisch in de Volkskrant. Hij noemde het plan “onzalig”, want het is volgens hem nauwelijks te zeggen of een patiënt opknapt door een behandeling. “Veel mensen knappen spontaan op”, zegt hij….. Als dat zo is, waarom zetten wij dan überhaupt behandeling in?
Laat ik het wat concreter maken.
Deze week verscheen ook (toevallig?) een Artikel dat zegt dat huisartsen het aantal studenten met psychische problemen zie stijgen. “De nood is hoog”, kopt het artikel. “Psychologen zijn niet aan te slepen. Steeds meer studenten kampen met psychische problemen. De oorzaak is een opeenstapeling van stressfactoren: toegenomen prestatiedruk op universiteiten, angst voor schulden, de invloed van sociale media.”
Precies, denk ik dan. Dat is wat wij doen: wij bieden behandelingen aan om de gevolgen te bestrijden, te verzachten of hanteerbaar te maken. Wij lopen over van begrip voor de cliënt, diepen het probleem graag uit., Waardoor er vaak een vicieuze cirkel ontstaat met als gevolg een steeds groter wordend probleem dat voor de persoon die er last van heeft alleen maar ingewikkelder en onoverzichtelijker wordt. De sfeer wordt beladen met problemen, waardoor het gevaar dreigt dat de oplossing steeds verder uit het zicht raakt er ook de hoop op verbetering zal afnemen. Het doet mij denken aan de boodschap in het boek “Ooit een haan horen zeggen dat-ie vroeger ’n eitje was?; een psychiatrische patiënt kijkt liever vooruit dan terug (Stichting Pandora, Amsterdam, 1991 ISBN9071227049). Of, zoals meiden bij Fier Fryslan (slachtoffers van eer gerelateerd en huiselijk geweld, seksueel geweld en mensenhandel mij eens spiegelden: “Jullie hulpverleners willen alleen maar praten over onze problemen. Wij willen praten over onze toekomst. Over opleiding, werk en zo.”
Juist deze boodschap schraagt de inzet van Menzis. Zij willen goede uitkomsten belonen en niet langer (alleen) het aantal behandelingen resp. de inzet. Het belang en het oordeel van de patiënt wordt daarin meegewogen. Terecht, zeg ik. Met onze zorg is veel geld gemoeid. Dat geld moet worden ingezet om de uitkomst voor de patiënt te verbeteren. Dat zou een onverstandige maatregel zijn als wij het probleem als vertrekpunt nemen. Niemand op de wereld kan mij vertellen hoe een depressie ontstaat, bij wie, hoe ernstig die wordt en hoe lang die gaat duren. Die kennis is er gewoon niet. Wat wij wel weten is wat wel werkt: een oplossingsgerichte aanpak.
“Doe je ogen eens open” vraag ik de GGZ-collega’s dan ook. “Overschat je eigen effectiviteit niet.” Geschoolde en gekwalificeerde therapeuten in alle disciplines overschatten hun eigen effectiviteit met gemiddeld 60%!” Zegt ook psycholoog Scott D. Miller, Ph.D. (Institute for the Study of Therapeutic Change, Center for Clinical Excellence). Een psycholoog kan betere psychologische zorg bieden door te werken volgens het principe van ‘practice based evidence’ in plaats van ‘evidence based practice’ (Zie ook http://www.scottdmiller.com/). Zeker als hij of zij daarbij ook de (mogelijkheden van) de context meeneemt.
Anders gezegd: isoleer niet het ‘probleem’, maar plaats het in haar context. Focus de behandeling niet op het beperken van het problematische functioneren. Herstel van het onproblematisch functioneren vraagt om het kijken (en durven zien!) van kansen en mogelijkheden. En laat dat nu precies het fundament zijn van de decentralisatiebeweging van en bij de meeste – zo niet alle – gemeenten: het plaatsen van de inwoners in het bredere denk- en kijkraam van hun talenten en omgeving. Volgens mij kunnen bepaalde onderdelen van behandelingen snel worden geschrapt omdat blijkt dat ze niet helpen. Vindt ook Ernst Klunder, voorzitter van Volante, een samenwerkingsverband van grote ggz-instellingen. Het belangrijkste en werkende bestanddeel in heel veel therapieën blijkt namelijk gewoon ‘tijd’ en ‘aandacht. Tijd om te luisteren naar het verhaal, tijd om het te plaatsen in zijn context en aandacht voor de mogelijkheden.
Oplossingsgerichte gespreksvoering, gebaseerd op tijd en aandacht verschilt wezenlijk van de doorgaans gehanteerde (probleemgerichte) gespreksvoering. Exploratie en analyses van de factoren die een probleem veroorzaken of in stand houden zorgen niet automatisch voor verbetering van dat probleem. Kenmerkend bij de oplossingsgerichte gespreksvoering is dat
- Problemen als uitdagingen/kansen worden gezien
- De probleemhouder/cliënt de expert is
- Je niet stuk maakt wat niet stuk is
- Dat als iets werkt, je daarmee doorgaat
- Als iets werkt, ga ermee door
- Als iets niet werkt, je het anders moet doen
De interventies zijn erop gericht de probleemhouders/cliënten te helpen de aandacht te verleggen naar juist die momenten waarop het anders is, waardoor oplossingen mogelijk zijn.
Ben ik nou gek? Ik ben gek genoeg om daaraan te twijfelen. Wereldwijd wordt enorm veel energie en geld gestoken in onderzoek naar en betere behandelingen voor depressie. Met gematigd succes. Er bestaat een alternatieve route: stimulatie van geluk!
- De auteur, Peter Paul J. Doodkorte, is als senior-adviseur verbonden aan Vondel & Nassau, een landelijk werkend adviesbureau voor sociaal domein en overheden.
- Meer blogs en ideeën zijn te vinden op Verruim de horizon, De kracht van het alledaagse en Inspirituals
