Is het mogelijk en wenselijk om met prestatie-indicatoren en evidence based programma’s het presterend vermogen van zorgaanbieders binnen het sociaal domein inzichtelijk te maken? Is het mogelijk om daarmee (beter) te sturen op effectiviteit en kostenbeheersing? Beide instrumenten worden in hun betekenis niet zelden overschat.

Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de taken vanuit de Jeugdzorg, de AWBZ en de Participatiewet. De opdracht aan en het doel van gemeenten is de zorg eenvoudiger, efficiënter en effectiever te maken. Het uiteindelijke doel is het creëren van een veilige omgeving voor kwetsbare inwoners, het versterken van hun eigen kracht en het versterken van het probleemoplossend vermogen van het gezin (systeem) en de sociale omgeving.

Voor de uitvoering gaan gemeenten een contract of subsidierelatie aan met professionele dienstverleners.  Het organiseren hiervan, zorgen dat de diverse onderdelen goed op elkaar aansluiten, aansturen van contractpartners, etc.  is daarbij voor gemeenten een stevige opgave. Naast de zorg voor continuïteit in de dienstverlening, voorkomen dat mensen tussen de wal en het schip belanden, willen zij een inhoudelijke vernieuwing en een kanteling van de dienstverlening van aanbodgestuurd naar cliëntgericht.

Wanneer ik het heb over de rol van de gemeente als opdrachtgever voor dienstverlening in het sociale domein gaat het over meer dan alleen aanbesteden en contractmanagement. De organisatie (HOE) wordt natuurlijk bepaald door het resultaat wat je wilt bereiken (WAT).

Sturing op en monitoring van het WAT en het resultaat daarvan, gebeurt bij gemeenten veelal op basis van een beperkte informatieset en de praktijkervaringen van medewerkers. Gemeenten willen die informatieset vergroten en verbeteren. Deze behoefte vertaalt zich in een groeiende behoefte aan ‘harde informatie’, managementinformatie, waarmee men kan sturen en verantwoorden. Zij denken en hopen dit met evidence based programma’s en Kritische Prestatie Indicatoren (KPI’s) te bereiken. De waarde van evidence based programma’s en KPI’s wordt daarbij naar mijn mening overschat.

Natuurlijk willen financiers en samenleving graag weten wat er gebeurt met middelen die in het sociaal domein worden geïnvesteerd en welke kwaliteit er geleverd wordt. En dus is het logisch dat gemeenten, toezichthoudende instellingen en verzekeraars steeds meer zicht en grip proberen te krijgen op de kwaliteit van de geboden ondersteuning. In alle sectoren spreekt men daarom af om evidence based programma’s en objectief meetbare normen te hanteren voor kwaliteit en gebruikt men prestatie-indicatoren om verantwoording af te leggen over de geleverde ondersteuning.

Met het afleggen van verantwoording is niets mis. Aanspreekbaar zijn op je doen en laten en op het gebruik van publieke middelen zou zelfs vanzelfsprekend moeten zijn, net als het continu werken aan verbeteren van de kwaliteit van de ondersteuning. Het probleem zit in de aard van de gebruikte instrumenten. Deze komen voort uit de bedrijfskunde en zijn gebaseerd op het principe van meten is weten.

Evidence based programma’s en KPI’s belichten slechts een klein aspect van de kwaliteit van de ondersteuning. Zij doen of meten niet altijd wat ze beloven of zeggen. Sterker nog, er dreigt een gevaar van ongewenste neveneffecten.

Aanbieders van ondersteuning kiezen er – vaak onder de druk van inkoopvoorwaarden die gemeenten hanteren – steeds vaker voor om alleen wat ‘bewezen effectief’ is in praktijk te brengen. Soms simpelweg, omdat de financier alleen dat soort ondersteuning wil vergoeden. Niet zelden is het ‘bewijs’ voor de effectiviteit van de meeste van deze programma’s helemaal niet of beperkt aanwezig. Als het wél aanwezig is, is het ‘bewijs’ vaak van slechte kwaliteit en niet van toepassing op individuele inwoners. Het huidige evidence-based werken legt te veel nadruk op het gebruik van kennis uit (liefst gerandomiseerd) wetenschappelijk onderzoek. Het is daardoor vooral iets van wetenschappers en gespecialiseerde professionals geworden die werken met vragen die met bewezen effectieve interventies zijn op te lossen. De bruikbaarheid van deze manier van denken en werken voor minder op diagnostiek en interventies gerichte sectoren en professionals, zoals het sociaalpedagogisch werk en de wijkteams, is beperkt. Zij werken meer met complexe moerassige vragen waarin effectieve interventies onvoldoende helpen en waarbij zij met hun vakmensschap de complexiteit van de vraag moeten aangaan en met de inwoner (of diens omgeving) moeten gaan exploreren wat werkt. Hier is aandacht en practise based ervaring van grotere betekenis voor effectieve ondersteuning. Ik vind daarom dat ‘bewijs’ (evidence) minder geschikt als criterium voor bijvoorbeeld vergoeding van ondersteuning. Eenzelfde kanttekening geldt voor de KPI’s.

KPI’s zijn bedoeld om de prestaties te analyseren. KPI’s beogen doelstellingen om te zetten in meetbare variabelen. Door prestaties op een vergelijkbare manier te meten, hopen gemeenten, zorgaanbieders en cliënten meer te weten over de effecten en kwaliteit van de geboden ondersteuning. Zij hanteren de prestatie-indicator als meetlat om de kwaliteit van de dienstverlening zichtbaar te maken. Basisidee daarbij is dat een indicator nooit op zichzelf staat, maar altijd een onderdeel vormt van een kwaliteitscyclus.

De hoeveelheid prestatie-indicatoren die voor het sociaal domein te formuleren zijn, is groot. Zo zijn er indicatoren te maken voor het meten van de kwaliteit van de input, de throughput, de output en de outcome. In toenemende mate zijn KPI’s instrumenten geworden voor verantwoorde ‘inkoop’ (aanbesteden of subsidiëren) van ondersteuning door (samenwerkende) gemeenten. Tegelijkertijd blijken veel en vaak gebruikte indicatoren discutabel of boterzacht, en dus niet of lastig objectief te meten. Bovendien wordt menig prestatie-indicator door dienstverleners voorzien van een forse disclaimer. Zij beroepen zich – deel terecht, deels onterecht – op gewijzigde omstandigheden in de situatie van de inwoner die de dienstverlening krijgt. Omstandigheden waarop zij geen invloed kunnen uitoefenen, maar die de effectiviteit van de geboden ondersteuning wel kunnen verminderen.

Wanneer het WAT resp. het resultaat daarvan SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden) gemaakt kan worden, valt er prima op te sturen. Er kunnen dan kritische prestatie indicatoren (KPI’s) op het niveau van resultaten benoemd worden. En juist hier zit hem de kneep. Want, specifiek zijn is heel wat lastiger dan veel mensen denken. Veel metingen geven eerder randvoorwaarden aan dan werkelijke inhoud. Meetbaar is in principe alles, maar of een meting zinvol is, is iets anders. Zo kun je aantallen ondersteunde inwoners tellen of meten, maar als inwoners niet het juiste adres weten voor hun ondersteuningsvraag of opgave, meet je per definitie te weinig. Hoe definieer je bijvoorbeeld dat een situatie voor een inwoner ‘weer gezond’ is’? Acceptabel dan. Acceptabel voor wie? En Realistisch? Wie bepaald wat realistisch is. En tijdgebonden? Wat bedoelen wij daarmee? Ik ben dan ook geneigd te concluderen dat KPI’s een beperkte waarde hebben. Alleen de combinatie van verschillende informatiestromen maakt ze bruikbaar.

Bezien vanuit de theorie en de praktijk meen ik dan ook dat een systeem, bestaande uit louter evidence based programma’s en KPI’s, zal leiden tot ‘afvinken’ en een schijnwerkelijkheid zal creëren. Prestaties van aanbieders zijn namelijk lastig meetbaar en niet goed toe te rekenen aan de betrokken spelers. Daarnaast ervaren aanbieders dat het wel of niet behalen van een prestatie een hoge impact heeft in termen van verantwoording. De combinatie van problematische meetbaarheid en toerekenbaarheid en hoge veronderstelde impact leidt tot sterke prikkels voor pervertering en ritualisering.

De aandacht zou m.i. moeten verschuiven van een focus op evidence based programma’s en KPI’s naar het ‘gesprek’ of de ‘kritische interactie’ tussen opdrachtgevers (gemeenten en regio’s) en opdrachtnemers (aanbieders). Dat biedt de mogelijkheid om tot de essentie van waar het om gaat in de ondersteuning van inwoners door te dringen.

Van indicatoren naar een gesprek: het lijkt de overgang van iets dat hard en uitdagend is (indicatoren) naar iets dat zacht en (te) gemakkelijk is (gesprek). Het tegenovergestelde is waar. Evidence based programma’s en KPI’s zijn – bij nadere beschouwing – vaak beperkt in hun betekenis of boterzacht. En een goed gesprek of continue dialoog kan heel confronterend zijn. Het is daarom tijd en zaak dat opdrachtgevers en opdrachtnemers binnen het sociaal domein komen tot stevige afspraken over leveranciersmanagement en de vereisten en kwalitatieve invulling hiervan.

De verbetering begint met inzicht. Een goede uitgavenanalyse laat zien wat een opdrachtgever afgelopen jaar per opdrachtnemer heeft uitgegeven. Zijn de uitkomsten daarvan zoals verwacht? Vaak leidt een analyse van de uitgaven tot verrassende inzichten. Segmenteer de leveranciers. Wanneer er een duidelijk beeld is van de verschillende typen leveranciers, is mogelijk om de onderlinge prestaties regelmatig te vergelijken en te beoordelen. Beschouw en benader elkaar als partners. Leg de ideeën om te verbeteren op tafel en bespreek ze met elkaar.  Open communicatie is belangrijk. Bang voor een zwakke onderhandelingspositie als gevolg van open communicatie? Welnee. Het delen van innovatieve ideeën kan juist leiden tot zowel toegevoegde waarde als kostenbesparingen. Voor beide partijen. Een typische win-win situatie. En dat is fijn. En natuurlijk, de prestaties zijn belangrijk. Stel samen een ontwikkelplan op om de prestaties te verbeteren. Overweeg daarnaast de gebruikte programma’s en KPI’s nog eens. Zijn deze nog steeds relevant? En tenslotte, maak de uitkomsten van de gesprekken openbaar.

• De auteur, Peter Paul J. Doodkorte is senior-adviseur bij Vondel & Nassau, een landelijk werkend adviesbureau voor overheden en organisaties werkzaam binnen het sociaal domein. Meer van zijn blogs en ideeën zijn te vinden op Verruim de horizon, De kracht van het alledaagse en Inspirituals

• Peter Paul Doodkorte is een van de (acht) regioadviseurs die samen het landelijk werkende Regioteam Opdrachtgever-/opdrachtnemerschap Wmo en Jeugdwet vormen. Het regioteam opereert namens drie organisaties: Programma Inkoop en Aanbesteden Sociaal Domein, het Ketenbureau i-Sociaal Domein en Ondersteuningsteam Zorg voor de Jeugd. Hiermee beschikken de regioadviseurs over een breed palet aan producten en diensten, instrumenten, opleidingen en praktijkvoorbeelden. Daarnaast hebben ze via deze drie organisaties toegang tot een groot netwerk van experts, ervaringsdeskundigen en een rechtstreeks lijntje met ‘Den Haag’.